Formulaire e-mail L'ENQUETE BIEN-ETRE Votre demande de Renseignements Félicitations! Vous avez pris la décision de vouloir améliorer votre bien-être et prendre en main votre excès de poids. Si vous êtes réellement engagé à mincir et ensuite à contrôler votre poids, nous sommes prêts à vous accompagner et vous soutenir à cette fin. A l'aide du questionnaire ci-dessous, nous allons être mieux en mesure d'être à votre service afin que vous puissiez atteindre vos objectifs. Toute l'information que vous nous donnez, est traitée de manière confidentielle. Notre conseiller en matière de contrôle de poids prendra contact avec vous ans les 48 heures pour composer, avec vous, un programme de nutrition sur mesure. Vos coordonnées sont confidentielles et ne seront transmises à personne. Elles servent uniquement à entrer en contact avec vous. Par une simple demande de votre part, nous les retirerons de notre fichier. Nom & prénom: Sexe : Homme    Femme    Email : Adresse : Code postal : Ville : Pays : Langue : (Selecteer) Français Espagnol Chinois Hindi Urdu Coreen Japonais Thai Philippin Anglais Portugais Italien Allemand Danois Grec Hongrois Indonesien Hebreu Arabe Russe Pools Turks Autre Téléphone : 2e Téléphone : Le mieux joignable: (Sélectionner) Matin Midi Jour Soir Toujours Age : (Sélectionner) Moins de 18 ans 18-20 ans 21-25 ans 26-30 ans 31-35 ans 36-40 ans 41-45 ans 46-50 ans 51-55 ans 56-60 ans 61-65 ans 66-70 ans 70-75 ans 76+ Hauteur : (Sélectionner) Moins que 150 cm 150 cm 151 cm 152 cm 153 cm 154 cm 155 cm 156 cm 157 cm 158 cm 159 cm 160 cm 161 cm 162 cm 163 cm 164 cm 165 cm 166 cm 167 cm 168 cm 169 cm 170 cm 171 cm 172 cm 173 cm 174 cm 175 cm 176 cm 177 cm 178 cm 179 cm 180 cm 181 cm 182 cm 183 cm 184 cm 185 cm 186 cm 187 cm 188 cm 189 cm 190 cm 191 cm 192 cm 193 cm 194 cm 195 cm 196 cm 197 cm 198 cm 199 cm 200 cm 201 cm 202 cm 203 cm 204 cm 205 cm 206 cm 207 cm 208 cm 209 cm 210 cm 211 cm 212 cm 213 cm 214 cm 215 cm 216 cm 217 cm 218 cm 219 cm 220 cm Plus que 220 cm Poids : Kg Indiquez l'endroit ou se situe la plus grande accumulation de graisse: Inférieur Elle se situe dans les hanches et les cuisses. Supérieur Elle se situe dans le visage, le cou, la poitrine et la taille. Proportionnel Elle est repartie de manière égale entre les parties inférieures et supérieures. Etes-vous motivé pour perdre ou du poids?                                      OU                                                   Oui Non Etes-vous motivé pour prendre du poids? Oui Non Si Oui, combien de Kg souhaitez-vous perdre? Kg Si Oui, combien de Kg souhaitez-vous prendre? Kg Qu'avez-vous déjà essayé au préalable et comment cela a-t-il fonctionné pour vous ? (soyez spécifique) Quelle est la raison qui vous motive le plus pour perdre ou prendre du poids maintenant ? Avez-vous des problèmes de santé? Combien de repas mangez-vous par jour?    1    2    3    4 et + Combien pensez-vous que ces repas vous coûtent sur une base journalière?    2€    4€    6€    8€    10€ et plus Quand seriez vous seriez-vous prêt(e) à démarrer ? (Sélectionner) Maintenant Dans la semaine Dans 30 jours Ou avez-vous trouvé notre site Web? (Sélectionner) Annonce journal Affiche Flyer Supermarché Internet Carte visite Enquête Google Emailing Suggestion Ami Autre J'etudirais votre fiche avec grande attention et je vous contacterais pour vous conseiller afin de vous guider vers la réussite.